BOLETÍN HTA

HIPERTENSIÓN / 2018 / VOL. 23 14 2.- La asociación continua de riesgo de ECV con valores de PA desde PAS 115 mmHg y PAD 75 mmHg implica que personas “no hipertensas” tienen un riesgo incremental según nivel de PA muy parecido a los sujetos calificados de “hipertensos”, cualquiera sea el límite de PA que se defina. Como las personas “no hipertensas” superan generalmente en número a los sujetos “hipertensos”, la carga de enfermedad relacionada con la PA en la población representada por los “no hipertensos” es mayor que la de los “hipertensos” (23,24) . En consecuencia, la definición con apoyo de evidencia de niveles de corte más bajos que los convencionales tiene el mérito de apuntar acertadamente al aumento de la pesquisa y cobertura de personas con PA de riesgo. 3.- La información sobre los riesgos de la PA elevada y los efectos del tratamiento antihipertensivo se ha obtenido generalmente con cifras de PA medidas con esfigmomanómetro tradicional. Esta técnica frecuentemente tiene errores por inobservancia de las reglas de toma correcta de la PA, lo cual ha motivado un creciente respaldo a la medición automatizada de la PA (25) , reemplazando el estándar con aparato de mercurio por dispositivos oscilométricos validados, idealmente con aquellos que repiten la toma de PA a intervalos de 1 a 2 minutos y que dejan al paciente aislado de interferencias durante el acto de medición. 4.- Un aspecto que ha generado gran debate acerca de la clasificación de la guía ACC/AHA 2017 es que los nuevos niveles de corte de la PA para el diagnóstico de HTA elevarán su prevalencia y harán más difícil aún el logro de las metas de tratamiento (26.27.28) , sobrecargando en particular a la atención primaria de salud (26,27,28) . 5.- En relación a metas de PA la guía europea ESC/ESH 2018 hace una reserva sobre el influyente estudio SPRINT –que comparó dos metas diferentes de PAS (<140 y <120 mmHg) en pacientes con alto riesgo cardiovascular, excluyendo diabetes o ictus previo–, el cual concluyó que el tratamiento más intensivo se asocia a una mayor reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad, apoyando al manejo más agresivo en pacientes de riesgo alto cardiovascular (29) . En este estudio la medición de PA en el consultorio se realizó con medición automática sin vigilancia, a diferencia de la mayoría de los RCTs que han proporcionado pruebas para el manejo de la HTA (30) . Las mediciones automatizadas son más bajas que las convencionales (31) , de modo que los valores de PA del estudio SPRINT pueden corresponder a cifras convencionales de PAS en rangos de 130 –140 y de 140 –150 mmHg, en los grupos de reducción más intensiva versus menos intensiva respectivamente. 6.- Dada la tendencia a prescribir terapia farmacológica a pesar de que el tratamiento debe basarse en cambios de estilos de vida (32,33) , los nuevos niveles de corte para HTA pueden conducir a un aumento de la tasa de efectos adversos derivados del tratamiento (29) . 7.- Desde la perspectiva de los sistemas de salud la adopción de los valores de corte de la nueva guía americana ACC/AHA puede verse acompañada de mayores costos de diagnóstico de HTA. Igualmente, la definición de valores meta más estrictos para su manejo propuestos por ambas guías tendría impacto en los costos al requerir aplicación de tratamientos más intensivos (32,33) . 8.- Los niveles de corte más bajos para diagnóstico de HTA, al permitir una intervención terapéutica más precoz, hacen posible prevenir mejor complicaciones cardiovasculares futuras (1) . Los autores de las guías americana ACC/AHA argumentan que no habría un aumento sustancial en los costos de tratamiento, ya que solo una pequeña proporción (entre el 2 y el 5%) de los “nuevos” pacientes diagnosticados requeriría tratamiento farmacológico (1) . Esto, sin embargo, debería ser establecido de manera empírica. 9.- Se ha calculado que la adopción de la nueva guía americana de la ACC/AHA tiene una alta probabilidad de producir un ahorro neto de costos por disminución de las expensas originadas por enfermedad cardiovascular que sería superior al mayor gasto determinado por la reducción de niveles de corte y de valores de meta terapéutica propuestos (34) . 10.- La guía europea ESC/ESH 2018 contiene definiciones de PA más conservadoras que la guía americana ACC/AHA 2017, lo cual está más en concordancia con las guías vigentes para nuestro país y que, por lo tanto, las validan. Ahora bien, frente a un enfoque eventualmente más riguroso en la categorización de la PA y con metas terapéuticas más exigentes –tendientes a provocar una mayor