EDITORA Dra. Daniela Ugarte Cisternas daniela.ugartec@gmail.com COEDITORAS Dra. Michele Rojas Didier Dra. Carmina González Monzón Servicio de Pediatría Hospital Clínico San Borja Arriarán Departamento de Pediatría Universidad de Chile. Campus Centro. Santa Rosa 1234 - Santiago Teléfono: 22 574 8801 SECRETARIA SERVICIO DE PEDIATRÍA Nicole Meza B. Revista de circulación exclusiva para personal médico VOLUMEN 24 N 88 Versión en línea ISSN 2735-7031 noviembre 2025 TEMA 1 Sedación paliativa en pediatría. DECÁLOGO DE BUEN TRATO Serv. de Pediatría Hospital Clínico San Borja Arriarán TEMA 2 Hemocultivos en Pediatría: Una mirada a la realidad local, estableciendo criterios para Re controlar. TEMA 3 Síndrome de epilepsia relacionada con enfermedad febril “FIRES”; Actualizando conceptos. CONTENIDO savalcorp.com
Estuches Fremaval® con código QR y Braille para mayor acceso y seguridad Permite leer y escuchar el folleto al paciente desde su dispositivo móvil. Fremaval® Escanee el QR para más información Línea ANTIALÉRGICA SAVAL Preparados para enfrentar las alergias Indicado para el tratamiento de los síntomas de la rinitis alérgica estacional y perenne en pacientes adultos y niños a partir de 2 años.(1) Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.savalcorp.com y/o a través de su representante médico. Para reportar una sospecha de Reacción Adversa a Medicamento de algún producto comercializado por Laboratorios SAVAL, ingresar a: www.savalcorp.com/farmacovigilancia/ o contactarse al e-mail: farmacovigilancia@savalcorp.com www.savalcorp.com ® FLUTICASONA FUROATO / SAVAL Fremaval® suspensión nasal FLUTICASONA FUROATO 27,5 mcg/dosis Envase con 120 dosis Referencias:1.- Folleto de Información al profesional
noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 Decálogo creado por todo el Servicio de Pediatría que reúne los valores con los que deseamos trabajar día a día Servicio de Pediatría Decálogo de Buen Trato 01 10 07 04 02 05 08 03 06 09 Empatía Pasión Resiliencia Compromiso Respeto Confianza Solidaridad Excelencia Inclusión Valentía
• TEMA 1 • SEDACIÓN PALIATIVA EN PEDIATRÍA Carlos Valdebenito Parra, Pediatra. Hospitalización Domiciliaria Hospital Clínico San Borja Arriarán. Máster en Cuidados paliativos Pediátricos UNIR España. Introducción Los cuidados paliativos se definen por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un enfoque de atención que mejora la calidad de vida de pacientes y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento. Esto por medio de la identificación, evaluación temprana y manejo precoz del dolor, así como otros problemas físicos, psicológicos y espirituales(1,2). Durante la evolución de la enfermedad se cuenta con estrategias farmacológicas y no farmacológicas para su manejo, que en la mayoría de los pacientes permitirán un adecuado control de síntomas, sin embargo, cuando después de un acabado manejo multidisciplinario, sigue persistiendo alguna molestia catalogable como refractario, puede ser necesario el uso de sedación paliativa. Se define sedación paliativa como el uso controlado de fármacos que disminuyen la conciencia, con el objetivo de aliviar el sufrimiento refractario que ha resultado intratable con las intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas habituales. Es una estrategia que debe tener acuerdo entre el paciente/familia y el personal de salud que lo indica(3). El término sedación terminal dejó de utilizarse, pues no necesariamente lleva asociado el fallecimiento del paciente. Puede ser usado de manera intermitente o continua, siendo lo más frecuente que se utilice en periodo avanzado de enfermedad y que se mantenga hasta el fallecimiento causado por la enfermedad de base. Además, debe diferenciarse del término eutanasia, que corresponde a aquellas acciones realizadas deliberadamente por profesionales sanitarios con el objetivo de provocar directamente la muerte a petición expresa, voluntaria y reiterada de un paciente capaz, que presenta un sufrimiento intenso, físico o psíquico, a consecuencia de una enfermedad terminal o irreversible y que el propio paciente experimenta como algo inaceptable, insoportable e indigno(4). No está permitida en Chile hasta la fecha. En la sedación paliativa, lo que se busca es aliviar el síntoma refractario, no acelerar ni retrasar el fallecimiento. Para su uso, deben cumplirse algunas condiciones: -"Síntoma refractario": luego de haber agotado el manejo de síntomas en conjunto entre equipo tratante interconsultores apropiados considerándose la sedación como única opción médica para paliar el sufrimiento. No existe un tiempo específico para considerar la refractariedad de los síntomas, sino el convencimiento de haber establecido las estrategias adecuadas y habituales para el manejo. - Paciente en situación de enfermedad avanzada e irreversibilidad, sin chances de curación. 04 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88
- Indicación escrita en ficha, consentimiento verbal de padres/cuidador y asentimiento del paciente cuando corresponda. De existir discordancias, se puede convocar a comité de ética para análisis del caso. - Protocolo terapéutico establecido: definir categoría o tipo de síntoma refractario (por ejemplo dolor, convulsiones, sangrado), lugar de realización (hospital-domicilio), explicar a la familia procedimiento y mantención de contacto físico, auditivo y cuidados de confort durante administración. Frecuencia En cuanto al reporte de la literatura, su uso y aplicación es muy variable. Se describe que, en cohortes en fin de vida, se ha utilizado entre 25-66% de los niños en cuidados paliativos(5). En China publicaciones hablan hasta un 58% de uso(6). Sin embargo, los expertos llaman a estar alerta que, si en unidades de cuidados paliativos existe más de un 25% de indicación, se debe revisar como está el protocolo local de manejo de síntomas, si está siendo completamente acucioso. Algunas unidades de España reportan un 12% de indicación. Indicaciones • Dolor: Uno de los síntomas más relevantes en cuidados paliativos. Debe manejarse primariamente con fármacos de acuerdo con escalera analgésica, que incluyan opioides y su aumento necesario de acuerdo con pautas. Se puede considerar refractario si requiere más de 2-3 mg/kg/hora o equivalente de opiáceos. Además, en caso de no lograr analgesia con aparición de efectos adversos, se debe realizar rotación de opioides, optimizar adyuvantes (gabapentinoides, antidepresivos, etc.), bloqueos regionales, uso de medicamentos epidurales o intratecales, etc. Además de haber realizado una intervención no farmacológica adecuada. • Disnea: El síntoma más frecuente en estudios con pacientes con patología oncológica que requieren sedación(7). Se debe realizar manejo no farmacológico y farmacológico previamente, además de manejo de la causa específica si es posible. Si existe derrame pleural repetido a pesar de drenaje, con persistencia de disnea intensa, administración de oxigenoterapia sin efecto beneficioso, compresión bronquial que no tiene tratamiento, metástasis pulmonares muy sintomáticas, debería considerarse la sedación. Los episodios de crisis de pánico o ansiedad desencadenados por disnea de reposo pueden requerir sedación paliativa transitoria, y según su frecuencia y respuesta al tratamiento, una sedación paliativa mantenida. • Agitación: Se deben descartar dolor, problemas de sueño, depresión, alteraciones metabólicas, reacciones a medicamentos o progresión de la enfermedad. Si no hay respuesta, se deben buscar causas de fallo terapéutico como retirada brusca de medicaciones sedantes, relajantes musculares, anticonvulsivantes o analgésicas. • Convulsiones: que no ceden con fármacos anticonvulsivantes a dosis adecuadas y benzodiacepinas por horario. • Otros: hemorragia masiva tanto digestiva o respiratoria y otras emergencias irreversibles. 05 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88
Fármacos más usados - Benzodiacepinas: Fármacos de primera línea si hay disnea, dolor, hemorragia, ansiedad u otro síntoma refractario y de segunda línea en caso de delirium (Levomepromazina sería de primera línea). Tienen efectos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes y relajantes musculares (dosis dependiente). Actúan sobre los receptores GABA a postsinápticos, generando apertura de los canales cloruros con ingreso de cargas negativas, generando hiperpolarización. Atraviesan bien la barrera hematoencefálica. Dentro de sus efectos adversos destacan ataxia, incoordinación motora, desinhibición, hipotensión y depresión respiratoria (baja incidencia+asociados a opiáceos o anestésicos. Pueden desarrollar tolerancia y dependencia. Una ventaja es la posibilidad de usarlos por vía subcutánea, lo que facilita su uso en domicilio en etapa avanzada de enfermedad. - Midazolam: • Inicio rápido: 1 min-Vida media corta: <1 hr. • Dosis en bolo: 0,05-0,2mg/kg/dosis endovenosa. • BIC: 0,05-0,2 mg/kg/hora endovenoso o subcutáneo. Ascenso de acuerdo con objetivo deseado. En cuidados paliativos se ha reportado hasta uso de 0,8 mg/kg/hora. • Nasal: 0,2mg/kg/dosis. - Lorazepam: • Es menos liposoluble, de acción más prolongada (8 hrs). • Dosis: Bolo 0,1-1 mg/kg/dosis. • BIC: 0,01 – 0,1 mg/kg/hr - Levomepromazina: Fenotiazina antipsicótico. Potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2. Tiene efecto sedante, analgésico y antiemético. Usado ampliamente en cuidados paliativos para tratar las náuseas y vómitos intratables y para el delirio y la agitación graves en los últimos días de vida. Sedación y delirium: • Niños de 1 a 11 años: dosis inicial de 350 µg/ kg/24 horas (dosis máxima inicial 12,5 mg), aumentando si es necesario hasta 3 mg/kg/24 horas endovenosa o subcutánea. • Niños de 12 a 17 años: dosis inicial de 12,5 mg/24 horas aumentando si es necesario hasta 200 mg/24 horas. • Inyección bolo-subcutánea o endovenosa: Niños de 12 a 17 años: si menos de 35 kg: 2,5 mg una o dos veces al día. Si más de 35 kg: 5 mg una o dos veces al día. - Dexmedetomedina: Agonista α-2 adrenérgico cuyo efecto sedante está mediado por inhibición del locus coeruleus. Efecto analgésico como monoterapia y es ahorrador de anestésicos/ analgésicos al estimular los receptores del asta dorsal de la médula espinal. Acción rápida: 5 min - vida media 1-2 hrs. Tiene metabolización hepática, y eliminación renal. Su efecto adverso más importante hipotensión y la bradicardia. Sin efecto en control respiratorio. - Dosis: • Neonatos es de 0,05-0,2 mcg/kg/h. • En niños mayores de un mes tras la dosis de carga de 0,5-1 mcg/kg se recomienda una dosis de perfusión de 0,2-0,7 mcg/kg/h. • Se puede usar subcutáneo. 06 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88
- Otros: En caso de no contar con levomepromazina en agitación se ha planteado el uso de clorpromazina. En caso de crisis convulsivas que no responden a midazolam, se podría usar fenobarbital. Además, se ha usado propofol en algunos estudios, pero sólo para ambientes hospitalarios y en casos seleccionados. Otras consideraciones - Alimentación: la nutrición y la hidratación por vía parenteral o enteral deben considerarse tratamientos específicos, no siendo parte del tratamiento de confort general. En caso de sedación paliativa por enfermedad avanzada, la alimentación no modifica el pronóstico de la enfermedad, no lo mejora e incluso puede empeorarlo(8). Por lo mismo, en caso de situación terminal, debe ser suspendida. En situaciones de final de vida en las que el equipo considera necesario mantener la hidratación o nutrición, ya sea por la condición de minimizar los síntomas o por solicitud de la familia, se recomienda un suministro de agua reducido, de alrededor 25% al 50% de las necesidades basales(9). - Monitorización: Se puede realizar seguimiento clínico con escala de Ramsay de acuerdo con objetivo deseado. Al inicio cada 15-30 minutos, espaciándolo a cada 4 horas cuando se logre efecto deseado. No existe un periodo de tiempo limite para uso de sedación. - Otros cuidados: mientras se mantenga el uso de la sedación paliativa, debe analizarse la utilidad de cada indicación. Las indicaciones que no estén aportando a bienestar, confort, pueden ser suspendidas. 07 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 1.- World Health Organization/WHO. Datos y cifras. [Internet]. [Consultado: 02/07/2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care 2.- Himelstein BP, Hilden JM, Boldt AM, Weissman D. Pediatric Palliative Care. NEJM [Internet]. 2004 [Consultado: 26/01/2020];350(17):1752-62. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra030334 3.- Hain, Richard, and others (eds), Oxford Textbook of Palliative Care for Children, 3 edn, Oxford Textbooks in Palliative Medicine (Oxford, 2021; online edn, Oxford Academic, 1 July 2021), https://doi.org/10.1093/med/9780198821311.001.0001, accessed 25 June 2025. 4.- CARVAJAL C., Sergio; PORTALES V., Bernardita y BECA I., Juan Pablo. Eutanasia: aclarando conceptos. Rev. méd. Chile [online]. 2021, vol.149, n.10 [citado 2025-06-29], pp.1502-1506. 5.- Wallis V. González M. Sedación paliativa en pediatría. Canarias pediátrica. 2022 (46): 83-91.ISSN 1131-6128. 6.- Chen Y, Jiang J, Peng W, Zhang C. Palliative sedation for children at end of life: a retrospective cohort study. BMC Palliat Care. 2022 Apr 27;21(1):57. doi: 10.1186/s12904-022-00947-y. PMID: 35473555; PMCID: PMC9044579. 7.- Aedo M. M, Rodríguez Z. N, Palma T. C, Yohannessen V. K. Sedación paliativa en pacientes pediátricos con cáncer avanzado en cuidado paliativo. Andes pediatr [Internet]. 6 de diciembre de 2024 [citado 30 de junio de 2025];95(6):730-6. Disponible en: https://andespediatrica.cl/index.php/rchped/article/view/5037 8.- Del Olmo García MD et al. Miembros del Grupo de Trabajo de Ética de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo). Nutrición en cuidados paliativos: resumen de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Ética de la SENPE. Nutr Hosp 2022;39(4):936-944. 9.- Zorzo. Nutrición en el paciente pediátrico en cuidados paliativos. Zorzo. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2021;4(2):43-49. Referencias: 1.- Paciente está ansioso y agitado o inquieto o ambas 2.- Paciente cooperador, orientado, tranquilo Paciente responde únicamente a órdenes 3.- Paciente no presenta respuesta alguna 6.- Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R; Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone; Br Med J 2: 656-659, 1974 Paciente muestra respuesta exaltada ante percusión en glabela (o equivalente) o ante estímulo auditivo 4.- Paciente muestra respuesta disminuida ante estímulo táctil o auditivo 5.- Tabla 3: Escala de Ramsay Modificada.
• TEMA 2 • HEMOCULTIVOS EN PEDIATRÍA UNA MIRADA A LA REALIDAD LOCAL, ESTABLECIENDO CRITERIOS PARA RE CONTROLAR. Dra. Michelle Cea V. Médica en Programa Formación Pediatría Universidad de Chile, HCSBA. Dr. Luis Delpiano M. Pediatra Infectólogo HCSBA. Profesor Asistente Universidad de Chile. Introducción El hemocultivo (HC) es el método diagnóstico de elección ante la sospecha de bacteriemia a cualquier edad. La positividad global de los hemocultivos en pediatría varía entre 5 a 10%, siendo más alta en unidades intrahospitalarias que en aquellas de urgencia. La actual existencia de procesamiento automatizado de los HC tiene la ventaja de entregar información de positividad en un menor tiempo, con identificación de tinción de Gram antes de 24 horas de incubación en la gran mayoría de casos, lo que permite una mejor orientación y gestión terapéutica de antimicrobianos en los pacientes, siendo siempre relevante conocer la epidemiología nacional y local de los agentes identificados causantes de infecciones invasoras bacterianas y de su patrón o perfil de susceptibilidad antimicrobiana considerando el cambio epidemiológico existente secundario a la administración de vacunas contra agentes capsulados, uso de dispositivos vasculares, uso de nuevos inmunosupresores y nuevas condiciones del huésped. Los sistemas automatizados consisten en botellas con distintos medios de cultivo (aeróbicos, anaeróbicos, hongos, micobacterias) y resinas que captan antimicrobianos) en donde se recolecta la muestra de sangre (1 a 3 ml), que se incuban en equipos con temperatura estándar manteniendo una agitación constante y que poseen métodos de detección de productos del metabolismo bacteriano (CO2). Así, mediante métodos radiométricos, colorimétricos o fluorométricos continuos, determinan o detectan un umbral de producción de CO2 considerado como positividad del frasco de HC. Posteriormente, la botella positivizada se retira del equipo para efectuar una tinción de Gram que permite ya entregar una orientación clínica con un informe preliminar. Esta técnica automatizada, ha permitido aumentar la velocidad de detección del agente en desarrollo, disminuir el tiempo de respuesta y aumentar la sensibilidad de los HC. Y aunque hoy día existen otras técnicas de identificación microbiana como MALDI-TOF (espectrometría de masas) o pruebas moleculares, no es sino el HC el que entrega a ciencia cierta, además de la identificación microbiológica, la concentración inhibitoria mínima (CIM) del patógeno aislado a informar en el antibiograma, elemento crucial para guiar la indicación terapéutica con antimicrobianos. Recordar que los HC automatizados pueden detectar bacteriemias de baja carga (≤4ufc/ml), y que hoy están disponibles además los frascos para estudio de anaerobios con fuerte evidencia de utilidad respecto a la identificación de agentes anaerobios y también de aerobios facultativos. Siempre se debe considerar como relevantes en la fase preanalítica, la óptima indicación de “hemocultivar”, relacionada a una sospecha o riesgo incrementado de infección bacteriana 08 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88
09 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 invasora, el momento de toma de las muestras, el aseo de piel, uso de antiséptico y la técnica empleada para evitar contaminación, la punción periférica en dos sitios diferentes, el volumen inoculado por botella (factor más importante por sí solo), el adecuado rotulado con toda la información requerida y el transporte oportuno al laboratorio de microbiología. Además, incorporar el estudio microbiológico o imagenológico de otros focos si ellos están presentes, en donde algunas muestras de otros fluidos también se pueden tomar en frascos de HC. Existen indicaciones clásicas de toma de HC destacando entre otras: sospecha clínica de sepsis bacteriana, presencia de shock séptico, compromiso del SNC y fiebre, sospecha enfermedad meningocócica, neutropenia febril, síndrome febril sin foco en menores de 3 meses con compromiso del estado general, fiebre en pacientes inmunodeprimidos, presencia de infecciones intraabdominales, osteoarticulares, pleuropulmonares, fiebre sin foco en pacientes con dispositivos vasculares, etc. Nunca olvidar que la toma de HC debe ocurrir previo al inicio de antimicrobianos. Durante el año 2023 en el HCSBA, se obtuvieron y procesaron un total de 2.732 hemocultivos en pacientes pediátricos, resultando 190 de ellos positivos y de los cuales 160 (5,86%) correspondieron a positivos verdaderos, es decir, representan la presencia de bacteriemia. El porcentaje de hemocultivos totales que cumplió con los criterios de contaminación fue de 1,10%. En la evaluación por servicio clínico, el Servicio de Urgencia Infantil presentó la mayor cantidad de hemocultivos tomados durante el año 2023 con 1.443 (58,2% del total), sin embargo, el porcentaje de hemocultivos positivos verdaderos fue de 2,7%. Le sigue Neonatología con 709 HC y 8,8% de positivos verdaderos y la UCIP con 226 HC y 11,5% de HC positivos verdaderos. Oncología con 59 HC tomados, tiene un 11,9% de positivos verdaderos. BACTERIEMIAS PEDIÁTRICAS: INFORMACIÓN LOCAL (2019 a 2023): Liderado por integrantes del equipo de Infectología pediátrica de nuestro hospital (Dra. D. Martínez, Dr. L. Delpiano) junto a una médica alumna del Programa de Formación en Pediatría (Dra. C. Rojas), se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, analizando los resultados de todos los hemocultivos positivos tomados a pacientes pediátricos desde el año 2019 al 2023, procesados y registrados o informados por el Laboratorio de Microbiología de la institución, búsqueda efectuada a través de la plataforma KernMic de Bio Merieux, que además de la identificación del paciente (RUT, edad,) Unidad de procedencia de la muestra, fecha y hora de toma de muestra, consigan la identificación del agente, el tiempo de positividad y la susceptibilidad antimicrobiana. Para efectos de análisis, se consideró un agente identificado por paciente acorde a la fecha de toma de muestra, susceptibilidad antimicrobiana y tiempo de positividad. Adicionalmente se revisó en la misma plataforma informática, los registros de cultivos concomitantes de muestras de otros sitios (orina, líquido céfalo raquídeo, líquido pleural, líquido articular, tejido óseo) para identificar probable foco primario de la
10 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 bacteriemia. Se excluyó segundos exámenes de hemocultivos que identifiquen similar agente en el periodo de una semana (hemocultivo de control), y específicamente hemocultivos positivos a patógeno considerado contaminante, en particular Staphylococcus coagulasa negativo. No se analizó historia clínica ni otros exámenes de laboratorio. Los principales resultados obtenidos se presentan en la tabla 1. Con esta información se puede identificar la epidemiología de enfermedades invasoras en Tabla 1. Resultado Bacteriemias en niños: etiologías, susceptibilidad antimicrobiana y tiempo de positividad (2019-2023). Hospital Clínico San Borja Arriarán. Resultados destacables En los 5 años evaluados, se informó 531 hemocultivos positivos en pacientes pediátricos, y 171 de estos (32%) se excluyeron del análisis por considerarse contaminación (la mayoría por bacteria de la familia Staphylococcus coagulasa negativo). Muestra para análisis n=360 1.- De las 360 muestras positivas analizadas: • 173 (48%) provienen de los servicios de Pediatría y UCIP. • 99 (28%) provienen del Servicio de Urgencia Infantil. • 88 (24%) provienen de la Unidad de Neonatología. 2.- Las etiologías más frecuentemente identificadas fueron: • 73 (20%) Staphylococcus aureus. • 70 (19%) Staphylococcus coagulasa negativo (al menos 2 hemocultivos positivos para el mismo microorganismo). • 63 (17,5%) Escherichia coli. • 26 (7%) Klebisella pnuemoniae. • 23 (6%) Streptococcus pneumoniae. 3.- El tiempo de positividad promedio fue: • Promedio positividad global (todos los HC): fue de 14,2 horas. • Promedio positividad para cocáceas Gram positivas: 15,5 horas. • Promedio positividad para bacilos Gram negativos: 11,9 horas. Hubo 7 casos de positivización posterior a 24 hrs (1,9%). 100% positividad antes de 36 hrs. 6.- Respecto al perfil de susceptibilidad, se objetivó que un 12,3% de las bacteriemias por S. Aureus fueron SAMR, 12,7% de las bacteriemias por E. Coli fueron BLEE (+) y hubo solo dos casos de bacteriemias por K. Pneumoniae productoras de carbapenemasa. 7.- Al analizar separadamente los hemocultivos positivos en Neonatología, acá predominan las bacteriemias por Staphylococcus coagulasa negativo (27%) y S. Aureus (17%). 4.- En aquellos casos donde fue posible determinar el foco primario de la bacteriemia, el más frecuente fue el foco urinario (14%), seguido por Infecciones Tracto sanguíneo (ITS) catéter venoso central (CVC) (11%), meníngeo (2%) y osteoarticular (1,5%). 5.-
11 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 nuestros pacientes pediátricos y verificar que la mayoría de los HC presentan positividad en las primeras 24 horas lo que consiste en identificación con tinción de Gram, lo que orienta a decisiones terapéuticas y apoya implementación del Programa de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA). ¿CUÁNDO RE CONTROLAR HEMOCULTIVOS POSITIVOS EN PEDIATRÍA? Se define como bacteriemia persistente a la presencia de hemocultivos positivos para el patógeno invasor detectado después de 24 o 48 hrs. del HC inicial y con administración de terapia antimicrobiana adecuada al foco y considerando la CIM bacteriana, situación que se asocia a complicaciones de morbilidad como generación de focos metastásicos, persistencia o agravamiento del estado clínico y también a mortalidad. En este sentido, siempre se debe priorizar al inicio del manejo del cuadro clínico, el control o erradicación del foco infeccioso primario como retiro de dispositivos asociados o intervención con drenaje quirúrgico cuando corresponda. Como concepto, el repetir hemocultivos a pacientes con bacteriemia no corresponde a una indicación rutinaria ni indiscriminada, ya que esta práctica tiene como objetivo fundamental establecer la curación microbiológica de la bacteriemia en casos particulares. En general, existe la indicación de repetir hemocultivos basados en criterios clínicos específicos, y entre las situaciones que lo ameritan se recomienda tomar nuevas muestras a las 24-48 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano adecuado en los siguientes casos: bacteriemia por S. aureus (especialmente si es meticilino resistente), bacilos Gram negativos multirresistentes, existencia de candidemia, fiebre persistente o falta de respuesta clínica o deterioro clínico después de 48-96 horas de tratamiento antimicrobiano apropiado, también considerar en situaciones de reaparición de fiebre y sospecha de endocarditis infecciosa. Bacteriemia por Staphylococcus aureus S. aureus susceptible o resistente a la meticilina, SAMS o SAMR respectivamente, se asocian a eventuales casos de bacteriemia persistente y complicaciones como osteomielitis, endocarditis e incluso mortalidad en la edad pediátrica que alcanza de un 2 a 4,7%. Por esto, demostrar la eliminación de este agente en situaciones de bacteriemia disminuye morbimortalidad y permite tomar decisiones respecto a la duración de la terapia antimicrobiana efectiva. Como factores de riesgo para desarrollar bacteriemia persistente de S. aureus se describe por ejemplo la presencia de foco osteoarticular, terapia empírica inicial inadecuada (recordar que vancomicina produce tasa bactericida más lento que cloxacilina o cefazolina para SAMS), mayor nivel de reactantes de fase aguda al inicio y tiempo de evolución de la enfermedad en la comunidad. Entre los factores microbiológicos, destaca la capacidad de algunas cepas de residir a nivel intracelular y la capacidad de formar biofilm. Reconociendo la existencia de mayor evidencia en adultos, los estudios sobre bacteriemia persistente por S. aureus en niños, no entregan recomendaciones específicas con evidencia robusta para guiar la decisión sobre cuando recontrolar y el número de hemocultivos de
12 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 seguimiento necesarios para demostrar la desaparición de la infección, sin embargo, dado el alto riesgo de persistencia, globalmente la recomendación es repetir hasta objetivar HC negativos. Bacteriemia por candida spp: La candidiasis invasora (CI) es una enfermedad fúngica frecuente entre los pacientes hospitalizados, fundamentalmente asociada a condiciones del huésped. Entre los pacientes con riesgo de CI se incluyen pacientes graves ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), pacientes oncológicos neutropénicos, pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, grandes quemados y neonatos prematuros. La CI se asocia a una alta morbimortalidad. El daño a los órganos diana por candida spp puede afectar SNC, ojos, corazón, huesos, riñones, bazo e hígado. Los cultivos positivos persistentes se asocian con complicaciones focales (oftalmológicas, renales y cardíacas) o la muerte. Por lo tanto, se deben obtener cultivos seriados del sitio (o sitios) infectados para predecir evolución y adelantar intervención ante complicaciones focales. Un resultado negativo en el HC pudiese no ser suficiente para asegurar la ausencia de infección en estos pacientes, y según el tipo de paciente pudiese ser necesario incluso dos resultados negativos en HC seriados para confirmar la ausencia de infección. Así entonces, recomendamos repetir HC de control y tomarlos a 24 o máximo 48 horas después del primer HC positivo con terapia antifúngica adecuada. Si los HC de control son positivos, considerar que los siguientes hemocultivos deben obtenerse cada 24-48 horas. Siempre se debe documentar la eliminación micológica, con dos HC negativos consecutivos (con máximo 48 horas de diferencia) y objetivando la mejoría clínica del paciente. Particularmente en recién nacidos con CI, se indica repetir HC a las 72 horas de iniciar el tratamiento antifúngico y repetir cada 48 horas hasta tener dos HC consecutivos negativos. Bacteriemia por bacilos Gram negativos (BGN) multirresistentes: Reconociendo que el tratamiento temprano de la bacteriemia por Gram negativos resulta fundamental para el manejo preciso de estos casos, la bacteriemia persistente por estos agentes es poco frecuente con la terapia antibiótica adecuada. La utilidad de los HC de seguimiento para documentar la eliminación de la bacteriemia por BGN no está bien establecida en pediatría. Un estudio retrospectivo observacional (Uehara et al, 2019), que incluyó a menores de 18 años hospitalizados, identificó 137 bacteriemias por BGN, en donde los HC de control efectuados a 99 de estos episodios resultaron positivos en el 21%, motivando intervención o cambio terapéutico en 57% de ellos. En el análisis multivariado entre los grupos con HC control positivo (n=21) y negativo (n=78), demostró que la presencia de CVC y la resistencia a antimicrobianos empíricos se asociaron de forma independiente con HC control positivo. Curiosamente, no se observó HC control positivo en los casos debidos a pacientes hospitalizados por ITU (n=13). En suma, el control de HC para bacteriemias
13 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 por BGN lo orientará o solicitará el equipo de infectología-PROA, tomando en consideración características del huésped y el agente identificado con su mecanismo de resistencia antimicrobiana caso a caso. Neutropenia Febril Una complicación frecuente en pacientes oncológicos en quimioterapia es la neutropenia febril (NF), presentándose en promedio 6 a 8 episodios por niño en esta condición durante el período de quimioterapia. Aunque los HC iniciales identifican bacteriemia en el 10-20% de estos pacientes, la mayoría de los episodios no tienen una etiología infecciosa identificada y la fiebre persiste a pesar de la terapia con antimicrobianos hasta en el 40% de los casos. La repetición de HC en esta condición clínica es frecuente después de un cultivo positivo inicial, sin embargo, existen pocos datos que orienten esta conducta y no está claro la frecuencia con que esta estrategia identifica bacteriemias adicionales ni cómo se modifica el manejo en función de los HC posteriores. Las guías más recientes de The Infectious Diseases Society of America (IDSA) para la NF recomiendan la obtención de HC al persistir la neutropenia, la fiebre y ante cualquier cambio clínico. Un estudio de cohorte retrospectivo de Estados Unidos publicado en 2015 que incluyó 135 niños con NF persistente con diagnósticos de neoplasia hematológica o trasplante de células hematopoyéticas, se registraron 184 episodios de fiebre y neutropenia persistente diagnosticando la detección de 17 nuevas bacteriemias tras las primeras 24 horas de fiebre. De estas 17 nuevas bacteriemias identificadas, 14 requirieron cambios en el tratamiento antimicrobiano. Concluye entonces que la repetición de HC en el paciente con NF desempeña un papel importante en la pesquisa de nuevas bacteriemias y en la orientación terapéutica de estos pacientes. Se plantea que la estrategia actual podría mejorarse reduciendo la frecuencia de HC después de las primeras 24 horas y priorizando la repetición de cultivos según el riesgo. Dado las características particulares de estos pacientes, la propuesta local apunta a que de estar los HC iniciales negativos repetir la toma de HC a las 24-48 hrs en pacientes con NF y fiebre persistente, en cualquier momento de la NF al agregarse compromiso hemodinámico y de acuerdo con el patógeno aislado en el estudio inicial de la NF según lo presentado en este texto. Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa (EI) es hoy una enfermedad poco frecuente y aún más infrecuente en niños, con una incidencia de pediátrica de 0,43 a 0,69 casos por cada 100.000 niños al año. En este contexto, se sugiere la obtención de HC en pacientes con fiebre de origen desconocido y soplo cardíaco patológico, pacientes con fiebre y antecedentes de cardiopatía o endocarditis previa o pacientes que cursen con bacteriemias por patógenos como S. aureus o candida spp. Dado que la bacteriemia en pacientes con EI suele ser continua y de baja cuantía, no importa si los cultivos se obtienen en cualquier fase del ciclo febril. En estos pacientes la bacteriemia generalmente se resuelve varios días después de iniciada la terapia antimicrobiana apropiada. Sin embargo,
14 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 la bacteriemia por S. aureus oxacilina susceptible (SAMS) puede persistir durante más tiempo que la bacteriemia por Streptococcus, y puede persistir de 3 a 5 días aún con terapia anti estafilocócica con β-lactámicos y durante 5 a 10 días con terapia con vancomicina. Además, la EI causada por S. aureus se asocia frecuentemente al uso de dispositivos vasculares del tipo CVC y la bacteriemia puede no controlarse hasta que se retire el dispositivo. Un informe del 2005 demostró que el 12% de los niños con bacteriemia por S. aureus tenían EI (utilizando los criterios de Duke modificados), y en el 73% de esos pacientes con bacteriemia, había un dispositivo intravascular central y múltiples hemocultivos positivos. La repetición de los HC hasta su negativización, dejando intervalo de 48 hrs de HC positivo, permitiría como en otras infecciones bacterianas invasoras, evaluar la eficacia terapéutica y documentar el cese de la bacteriemia. Bacteriemia asociada a catéter venoso central Los dispositivos del tipo catéter venoso central (CVC) son siempre un factor de riesgo conocido para el desarrollo de bacteriemia, por lo que las instituciones de salud estructuran y supervisan la aplicación de normativas de prevención e incluyen a estos pacientes en la vigilancia epidemiología de IAAS. Hay que recordar que en estos pacientes se debe tomar muestras de sangre para HC de cada lumen del dispositivo más dos HC periféricos. Resulta relevante que, dado que actualmente se emplean métodos conservadores al estudiar bacteriemias en pacientes con CVC empleando la estrategia de HC con tiempo diferencial, debe evitarse el retiro innecesario de ellos, evaluando tal conducta de acuerdo con el resultado de los HC considerando el agente y la evaluación del equipo de infectología. Siempre considerar HC de control en pacientes en que se haya identificado S. aureus o candida spp como etiologías de la bacteriemia por CVC. En general, para los pacientes con CVC, existen dos escenarios sutiles pero importantes en los que se puede evitar la repetición de HC: 1) después de una serie inicial de HC negativos en pacientes con CVC y fiebre persistente, en ausencia de otros síntomas nuevos o planes para cambiar los antimicrobianos; y 2) cuando se identifican etiologías no infecciosas en pacientes con CVC y fiebre, como una cirugía reciente o la retirada gradual de la sedación. Un acuerdo sobre estos puntos puede evitar que se realicen HC innecesarios sobrecargando el sistema de salud y los recursos de laboratorio. Neonatos con síntomas nuevos o que empeoran En neonatos, hay que considerar que los HC repetidos involucran una mayor extracción de sangre para el cultivo y exámenes adicionales para monitorear los efectos secundarios y los niveles de fármacos, factores que contribuyen al desarrollo de anemia y a la posible necesidad de transfusiones, especialmente en recién nacidos con muy bajo peso al nacer. En la práctica clínica neonatológica, no siempre las conductas se basan en la mejor evidencia. Esto incluye la repetición de HC intra tratamiento con antimicrobianos buscando la negativización de la bacteriemia, antes de añadir un nuevo antimicrobiano o ante la aparición de nuevos síntomas.
15 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 Se ha comprobado que el uso de directrices o guías clínicas adecuadas para la repetición de HC reduce la realización de pruebas innecesarias. Sin embargo, no existen directrices de evidencia robusta sobre la repetición de HC en neonatos particularmente prematuros, a pesar de que estos pacientes son propensos a múltiples episodios infecciosos durante su hospitalización, con una tasa de sepsis superior a la de cualquier otro grupo de edad. Así entonces, la sugerencia de repetir HC en este grupo de pacientes se basará en la condición clínica del neonato de UCIN como objetivación de no mejoría o empeoramiento; o de acuerdo con el agente identificado en HC tomados al inicio del cuadro buscando la negativización de la bacteriemia. 1.- Hernández-Bou S, Álvarez C, Campo Fernández MN, García Herrero MA, Gené Giralt A et al. Hemocultivos en urgencias pediátricas. Guía práctica de recomendaciones: indicaciones, técnica de extracción, procesamiento e interpretación. An Pediatr (Barc). 2016;84(5): 294.e1-9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.06.008 2.- Martínez Daniela, Delpiano Luis, Rojas Camila. Bacteriemias en niños: etiologías, susceptibilidad antimicrobiana y tiempo de positividad (2019-2023) Presentado XXXIX Congreso Chileno de Infectología, Santiago, noviembre de 2024. 3.- Mushtaq A, Bredell BX, Soubani AO. Repeating blood cultures after initial bacteremia: When and how often? Cleve Clin J Med [Internet]. 2019;86(2):89–92. Disponible en: http://www.ccjm.org/content/86/2/89.abstract 4.- Cardenas-Comfort C, Kaplan SL, Vallejo JG, McNeil JC. Follow-up Blood Cultures in Children With Staphylococcus aureus Bacteremia. Pediatrics. 2020 Dec;146(6):e20201821. doi: 10.1542/peds.2020-1821. PMID: 33239473. 5.- Puthawala C, Feinn R, Rivera-Viñas J, Lee H, Murray T et al. Persistent bloodstream infection in children: examining the role for repeat blood cultures. J Clin Microbiol. 2024 Nov 13;62(11):e0099824. doi: 10.1128/jcm.00998-24. Epub 2024 Oct 4. PMID: 39365070; PMCID: PMC11559050. 6.- Wattier RL, Dvorak CC, Auerbach AD, Weintrub PS. Repeat blood cultures in children with persistent fever and neutropenia: Diagnostic and clinical implications: Repeat Blood Cultures for Fever and Neutropenia. Pediatr Blood Cancer [Internet]. 2015;62(8):1421–6. 7.- Rosenblum J, Lin J, Kim M, Levy AS. Repeating blood cultures in neutropenic children with persistent fevers when the initial blood culture is negative. Pediatr Blood Cancer. 2013 Jun;60(6):923-7. doi: 10.1002/pbc.24358. Epub 2012 Oct 9. PMID: 23047811; PMCID: PMC3992245. 8.- Santolaya M E, Contardo V, Torres JP., López-Medina E, Rosanova M T, Álvarez AM. et al. Manejo de los episodios de neutropenia febril en niños con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Rev Chil Infect 2021, 38(6): 857-909. 9.- Uehara E, Shoji K, Mikami M, Ishiguro A, Miyairi I. Utility of follow-up blood cultures for Gram-negative rod bacteremia in children. J Infect Chemother [Internet]. 2019;25(9):738–41. 10.- Baltimore R, Gewitz M, Baddour L, Beerman L, Jackson M et al. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Infective Endocarditis in Childhood: 2015 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1487-515. PMID: 26373317. 11.- Woods-Hill C, Koontz D, Voskertchian A, Xie A, Shea J et al. Consensus Authorship Group. Consensus Recommendations for Blood Culture Use in Critically Ill Children Using a Modified Delphi Approach. Pediatr Crit Care Med. 2021 Sep 1;22(9):774-784. PMC8416691. 12.- Al-Lawama M, Badran E. Clinical value of repeat blood cultures in neonatal patients receiving antibiotic treatment. J Int Med Res. 2015 Feb;43(1):118-24. Bibliografía: Tabla 2: Orientación PROA PED HCSBA de cuándo repetir hemocultivos en pacientes pediátricos. Cuando Tiempo o Frecuencia Bacteriemia por Staphylococcus aureus (SAMS o SAMR) A las 48 hrs de terapia efectiva, y cada 48 hrs hasta negativizar HC. 1.- Candidemia A las 24-48 hrs de terapia efectiva, y cada 48 hrs hasta negativizar HC 2.- Bacteriemia por BGN MR Decisión orientada por equipo de Infectología- PROA 3.- Neutropenia febril A las 24-48 hrs de persistir la NF, y según el patógeno aislado. 6.- Bacteriemia en Neonato en UCIN Decisión orientada por equipo de Infectología- PROA 7.- Bacteriemia secundaria a CVC Decisión orientada por equipo de Infectología- PROA 4.- Endocarditis Infecciosa A las 24-48 hrs de terapia efectiva, y cada 48 hrs hasta negativizar HC 5.-
• TEMA 3 • SÍNDROME DE EPILEPSIA RELACIONADA CON ENFERMEDAD FEBRIL “FIRES”; ACTUALIZANDO CONCEPTOS. Dr. Mario Matalama. Neurólogo Infantil. Servicio de Neuropsiquiatría HCSBA. Introducción El origen de un Status Epiléptico (SE) frecuentemente se identifica con un enfoque estándar(1). Con la anamnesis, examen neurológico y pruebas de laboratorio básicas se pueden identificar las etiologías más comunes del SE, como la no adherencia o cambios en el tratamiento antiepiléptico, procesos inflamatorios del sistema nervioso central (SNC), lesiones cerebrales estructurales agudas o remotas, desequilibrios metabólicos agudos e intoxicaciones. Sin embargo, en un 20% de los casos, este primer análisis puede no revelar la causa del SE(2). En el manejo de las crisis epilépticas agudas y el SE, se prioriza el control de las crisis sobre la determinación y tratamiento de la causa subyacente. Sin embargo, encontrar la etiología del SE tiene implicaciones tanto terapéuticas como pronósticas, tal vez más importantes aún cuando se trata de un SE refractario. El retraso diagnóstico y terapéutico contribuye a un mal pronóstico en una variedad de enfermedades que pueden causar SE(3) y el control de las convulsiones solo puede lograrse si se conoce y trata la causa subyacente. En un grupo pequeño de pacientes, un extenso trabajo diagnóstico no revela la causa del SE. Este grupo puede representar hasta el 60% de los casos de SE refractario de novo(2). Con frecuencia, se clasifican como "posible encefalitis", ya que los criterios diagnósticos para encefalitis autoinmune o infecciosa no requieren la identificación formal del anticuerpo o patógeno(4). La actividad convulsiva prolongada puede generar compromiso de conciencia, déficits neurológicos focales, cambios transitorios en resonancia magnética (RM) y el líquido cefalorraquídeo (LCR)(5), lo que puede ser interpretado erróneamente como elementos neuroinflamación y conlleva el riesgo de ser confundido con encefalitis, lo cual puede verse complicado aún más con la presencia de fiebre antes o durante el curso clínico. Este subgrupo nosológico, ha recibido varios nombres y acrónimos en el pasado, como el Estatus epiléptico refractario de inicio reciente (NORSE, New Onset Refractory Status Epilepticus) o encefalitis aguda con crisis parciales repetitivas (AERRPS, acute encephalitis with refractory repetitive partial seizures) y síndrome de epilepsia relacionada con infección febril o enfermedad febril (FIRES, Febrile illness-related epilepsy syndrome) en niños(6). En este escrito, nos referiremos al último. Para FIRES, no hay actualmente un indicador de incidencia ni prevalencia exacta, pero se estima que estas podrían aproximarse 1/1.000.000 y 1/100.000 respectivamente, con una leve predominancia en hombres, no asociado a factores hereditarios ni a variación estacional(8). Definiciones NORSE: presentación clínica, no un diagnóstico 16 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88
específico, en un paciente sin epilepsia activa ni otro trastorno neurológico relevante preexistente, con estado epiléptico refractario de nueva aparición sin una causa clara, ya sea aguda o activa, estructural, tóxica o metabólica. Esto incluye a pacientes con causas virales o autoinmunes. Si no se encuentra la causa tras una evaluación exhaustiva, se considera "NORSE criptogénico" o "NORSE de etiología desconocida". FIRES: subcategoría de NORSE que requiere una infección febril previa, con fiebre que comienza entre 2 semanas y 24 horas antes del inicio del SE refractario, con o sin fiebre al inicio del SE. Esto aplica a todas las edades(13). Fisiopatología FIRES, se caracterizan por la aparición rápidamente progresiva de convulsiones y encefalopatía, que evolucionan a un SE superrefractario prolongado en pocos días. En los FIRES, esto va precedido de una infección febril leve. A diferencia de la epilepsia crónica de inicio explosivo, el episodio único de EE en los NORSE y FIRES puede durar semanas y, a diferencia de la encefalitis, la epilepsia farmacorresistente se presenta sin un período de latencia(7). En el electroencefalograma (EEG) se observa enlentecimiento difuso con frecuencia lo que indica una disfunción neuronal y glial subyacente fundamental, junto con la aparición de "extreme delta brush", que también son detectables en la encefalitis antiNMDA, lo que sugiere disfunción sináptica. El síndrome FIRES no parece estar causado por anticuerpos neuronales, ya que no han sido detectables a pesar de una búsqueda exhaustiva de estos en LCR y suero, incluso en la fase aguda. Además, la falta de respuesta a la inmunoterapia de primera línea contradice el diagnóstico de encefalitis autoinmune(11). Por el momento no existe un mecanismo definitivo que explique las características particulares de esta entidad, sin embargo, existen hipótesis de que podría estar causada por una respuesta inflamatoria fulminante en el SNC(8). Se ha descrito una sobreproducción intratecal de citocinas y quimiocinas proinflamatorias en niños con FIRES, que no se observó en el LCR de controles con otros cuadros neurológicos inflamatorios y no inflamatorios(9). Varias de estas moléculas tienen actividad proconvulsiva. Esta acumulación podría ser producto de la activación de linfocitos T, células perivasculares y glía, y podría tardar varios días en disminuir, lo que quizás explique la latencia entre el episodio febril y la aparición del EE. Por lo tanto, sería la inflamación y no un proceso autoinmune el eje fisiopatológico esencial en FIRES, y de esto se desprende la importancia en la elección del tratamiento adecuado. La inflamación en FIRES comienza con la infección febril que activa el sistema inmunológico tanto a nivel periférico como en el SNC. En esta fase, la respuesta inmune periférica genera una liberación de citoquinas proinflamatorias (como TNF-α, IL-1β, IL-6 y IL-17). Esto genera una respuesta inflamatoria localizada en el cerebro, desencadenando un ciclo de activación glial (astrocitos y microglía) que amplifica aún más la inflamación en el SNC. Cuando la microglía se activa en respuesta a 17 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88
la infección o la lesión neuronal, aumentan en LCR los niveles de IL-1β, IL-6, TNF-α, y quimioquinas que atraen más células inmunitarias al sitio inflamado(12). Los astrocitos, contribuyen a la producción de prostaglandinas y citoquinas, esto refuerza la inflamación y puede contribuir a una excitabilidad neuronal anormal. En algunos casos, la astrogliosis también puede provocar cicatrización del tejido cerebral, con implicancias neurológicas crónicas. El FIRES podría ser síndrome de liberación de citocinas cerebrales; por lo tanto, el término propuesto como “fulminant inflammatory response epilepsy syndrome” puede ser más preciso desde el punto de vista fisiopatológico(11). Clínica La edad de presentación del trastorno en niños oscila entre los 7 y los 10 años, con una prevalencia del sexo masculino y un desarrollo psicomotor previamente normal. Las manifestaciones clínicas de FIRES tienden a aparecer en tres fases distintivas. La primera fase se caracteriza por un episodio febril banal, generalmente sin fiebre alta, tos ni diarrea, de corta duración, por lo que no causa mayor preocupación familiar. La segunda fase comienza tras un período de bienestar que dura entre 24 horas y 2 semanas y se presenta inicialmente con un estado confusional y fatiga, seguido de episodios agudos, repentinos y recurrentes de crisis epilépticas focales afebriles (en algunos casos con generalización secundaria) de corta duración, intercaladas con encefalopatía. No se presentan cambios conductuales psiquiátricos ni síntomas extrapiramidales. Las crisis apenas responden al tratamiento anticonvulsivo y tienden a evolucionar rápidamente a un estado epiléptico refractario que puede durar desde unos pocos días hasta semanas. La tercera fase, el período crónico, suele manifestarse por secuelas neurológicas con mayor o menor deterioro cognitivo y del lenguaje, disfunción motora y epilepsia farmacorresistente(10). Estudios - Líquido cefalorraquídeo y Neuroimágenes: Los hallazgos normales tanto en el LCR como en la RM son indicativos de FIRES. Puede encontrarse pleocitosis leve en el LCR y cambios de señal sutiles en secuencias T2/FLAIR, sin embargo estos se consideran consecuencias de la alta actividad epiléptica más que como la causa en sí. En una extensa revisión de neuroimágenes en FIRES publicada en 2019, se encontró que la mayoría de los pacientes presentaron imágenes cerebrales normales en la fase aguda (61%) y aproximadamente el 25% anomalías en los lóbulos temporales. También en ganglios basales y, raramente, en los tálamos o el tronco encefálico, así como edema cerebral difuso en una minoría de pacientes durante la fase aguda. En la fase crónica de la enfermedad se presentan cambios atróficos y evidencia de esclerosis mesial temporal(14). -EEG: El registro electroencefalográfico demuestra ondas lentas generalizadas y descargas focales con predilección frontotemporal bilateral, con frecuentes 18 noviembre 2025. Volumen 24 - N°88
noviembre 2025. Volumen 24 - N°88 19 cambios de hemisferio en pocos segundos. También se ha observado patrón de “extreme delta brush”, actividad focal rápida y prolongada al inicio de crisis, y alternancia entre hemisferios durante una convulsión, que pueden utilizarse como biomarcadores tempranos con una monitorización continua(11). Los estudios metabólicos y genéticos son fútiles. Al no existir un biomarcador disponible, el diagnóstico de FIRES es eminentemente clínico, donde la rápida evolución de las convulsiones a un Status Epiléptico Refractario es el punto crítico para un diagnóstico correcto de FIRES, apoyado en el registro seriado de EEG, anomalías no específicas en la resonancia magnética cerebral y el líquido cefalorraquídeo. Terapia Debido a la extrema rareza de los FIRES, adquirir experiencia y pericia es difícil. Además, cualquier recomendación terapéutica se basa únicamente en informes de casos, series de casos pequeñas u observaciones personales. 1.- Fármacos anticrisis. En la fase aguda, se recomienda favorecer el uso de fármacos gabaérgicos, Sultiame, dieta cetogénica. Además, es ya ampliamente reconocido que los comas anestésicos se relacionan con peor pronóstico neurológico, por lo que se puede utilizar fenobarbital en dosis altas (30 mg/kg/día, en 3 dosis) en combinación con clobazam y bolos de lorazepam si las crisis generalizadas duran más de 5 minutos(11). 2.- Inmunoterapia: La inmunoterapia de primera línea (esteroides, inmunoglobulinas y plasmaféresis) suele ser ineficaz, con pocas excepciones; por lo tanto, la respuesta a la inmunoterapia de primera línea es un criterio de exclusión. Bajo la hipótesis actual de que el FIRES es un proceso autoinflamatorio, la inmunoterapia de segunda línea debería considerarse como una nueva inmunoterapia de primera línea para el FIRES. La inmunoterapia de segunda línea es posiblemente el único enfoque terapéutico causal disponible en la actualidad; por lo tanto, debe utilizarse lo antes posible. El efecto beneficioso de Anakinra, un antagonista del receptor de IL-1 se ha reportado en numerosos estudios. Anakinra debe administrarse durante un mínimo de 21 días, por vía subcutánea dos veces al día, aunque también es posible la administración intravenosa(11). El paso de Anakinra a través de la barrera hematoencefálica es subóptima debido a su peso molecular (17,3 kDa), por lo tanto, se requieren dosis suficientemente altas y vías de administración alternativa para mejorar su efecto, sin embargo la administración intratecal de Anakinra solo se ha estudiado en modelos animales. La administración intratecal de dexametasona supera una barrera hematoencefálica intacta, con resultados favorables, como se ha descrito en una pequeña serie de casos de seis niños con FIRES(12). Se han observado casos refractarios a Anakinra, a pesar de una dosis alta de 20 mg/kg/día, por lo tanto la administración intratecal de dexametasona podría ser la inmunoterapia primaria en el futuro, a menos que se introduzca también la administración intratecal de anakinra en humanos.
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