o en sitio en “Y” con soluciones que pudiesen contener calcio). De relevancia clínica es también la interacción entre carbapenémicos (meropenem o ertapenem que son de mayor uso en pediatría) con ácido valproico. Estos medicamentos reducen drásticamente las concentraciones de ácido valproico en la sangre, a través de la inhibición de la acilpeptidasa hidrolasa, reduciendo la conversión del metabolito glucurónido del ácido valproico a ácido valproico libre, cortando con el circuito enterohepático y bajando los niveles plasmáticos de ácido valproico; poniendo en riesgo al paciente al comprometer el control de las crisis epilépticas y otras indicaciones del medicamento (estabilizador del ánimo, por ejemplo)19. La concentración de ácido valproico en el plasma puede bajar desde un 56 a un 82% con una sola dosis de meropenem20, y generalmente, el uso de carbapenemas es restringido por las normativas PROA (Programa de Racionalización y Optimización de Antimicrobianos), reservándose en infecciones graves con patógenos susceptibles sólo a los medicamentos señalados; lo cual implica que haya casos donde el uso sea perentorio y que se vuelva necesario el poder monitorizar niveles plasmáticos y modelar farmacocinéticamente con TDM (monitoreo terapéutico de fármacos), liderado idealmente por un químico farmacéutico clínico, para realizar el ajuste de dosis de ácido valproico que permita mantener los niveles en rango terapéutico. ANTICONVULSIVANTES Los anticonvulsivantes como fenobarbital, fenitoína y carbamazepina son conocidos inductores enzimáticos del citocromo p450, especialmente en su isoenzima 3A4, la cual está encargada del metabolismo de una gran cantidad de fármacos. La monitorización de medicamentos cuyo efecto depende de un rango de concentraciones es clave. En el caso de fenobarbital y ácido valproico, existe una interacción bidireccional, por una parte, fenobarbital induce enzimas de fase II como UDP-glucuronil transferasa, lo cual disminuye la concentración de ácido valproico; y a su vez, ácido valproico bloquea las enzimas que metabolizan a fenobarbital21, lo que aumenta las concentraciones plasmáticas de fenobarbital, pudiendo llegar a toxicidad del SNC (depresión respiratoria, somnolencia)22. En este caso, la recomendación es, si de inicio el paciente está con fenobarbital, al agregar ácido valproico, la dosis de éste debe ser algo mayor de forma inicial para compensar el efecto inductor (considerando además el ajuste a la baja de fenobarbital luego de la estabilización farmacocinética de ácido valproico). De manera análoga, si en el paciente estaba de inicio con ácido valproico, al agregar fenobarbital, se debe pensar en una dosis menor de este medicamento dado que tendremos mayores concentraciones con la inhibición metabólica generada por ácido valproico. Realizar monitorización farmacocinética con niveles plasmáticos y TDM se hace sumamente necesario para optimizar terapias con interacciones tan complejas entre sí. Para dar una mirada final, se debe señalar que existe una gran cantidad de interacciones en otros grupos farmacológicos que tienen repercusión en el paciente pediátrico y que no 07 junio 2026. Volumen 25 - N°89
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