33 Manejo del melanoma conjuntival, una entidad poco frecuente que no debemos olvidar ha sido identificada como factor de mal pronóstico, debido a la mayor posibilidad de diseminación linfática y orbito craneal (3,5). El tratamiento de elección en enfermedad localizada es la resección quirúrgica amplia, preferiblemente con técnica “no-touch” que busca evitar la diseminación de células tumorales durante la manipulación quirúrgica(5). Esta debe complementarse con crioterapia de los márgenes conjuntivales y eventualmente con quimioterapia tópica, como Mitomicina C o Interferón alfa-2b, especialmente en lesiones extensas o con márgenes dudosos (5,6). Pese a un tratamiento adecuado, la recurrencia local es una complicación frecuente. Se ha documentado una tasa de recurrencia de hasta el 66% en ciertas series (2), especialmente en tumores con márgenes positivos, ubicación no bulbar (fórnix, tarsos), crecimiento nodular o manejo quirúrgico subóptimo. En esta línea, Shields et al. enfatizan que el éxito de la primera cirugía es el principal predictor de sobrevida y control local (1). Desde el punto de vista molecular, el melanoma conjuntival comparte características con el melanoma cutáneo más que con el uveal. Se han identificado mutaciones en BRAF (hasta 50%), NRAS (20%), TERT (40%) y NF1, las cuales activan rutas pro-proliferativas como MAPK y PI3K/AKT/mTOR (2,4,6). Este perfil ha permitido extrapolar terapias dirigidas, como los inhibidores de BRAF y MEK, desde el melanoma cutáneo hacia el melanoma conjuntival, con reportes positivos en pacientes con enfermedad metastásica (4,6). La incorporación de la inmunoterapia en los últimos años ha sido un factor importante. Inhibidores de puntos de control inmunológico como Ipilimumab (anti-CTLA-4), Nivolumab y Pembrolizumab (anti-PD-1) y Atezolizumab (anti-PD-L1) han mostrado eficacia en melanoma conjuntival metastásico, incluso evitando la necesidad de exenteración orbitaria en algunos casos (7). Si bien los datos aún provienen de series pequeñas y reportes de casos, se ha documentado una respuesta inmunológica más robusta en melanoma conjuntival en comparación con el melanoma uveal, dado que el primero se desarrolla fuera del ambiente inmunoprivilegiado del globo ocular (2,4,7). Estos avances en terapia sistémica no reemplazan el papel fundamental de la cirugía en enfermedad localizada, pero amplían el espectro de opciones terapéuticas en estadios avanzados, donde previamente la exenteración o la quimioterapia sistémica eran las únicas alternativas disponibles, con resultados pobres (6,7). El seguimiento postoperatorio es fundamental. Se recomienda control oftalmológico cada 3 meses durante los primeros 2 años, con evaluación de ganglios preauriculares y submandibulares. La vigilancia por imágenes puede ser necesaria en pacientes con alto riesgo de recurrencia o diseminación. Dado el comportamiento impredecible de la enfermedad, el seguimiento debe extenderse idealmente por al menos 10 años (5). A futuro, el desarrollo de biomarcadores pronósticos y estudios clínicos multicéntricos será esencial para optimizar el tratamiento del melanoma conjuntival. Si bien los avances son prometedores, aún no existen guías estandarizadas, lo que hace que el manejo multidisciplinario y personalizado continúe siendo clave en cada caso. CONCLUSIÓN El melanoma conjuntival, aunque raro, es una neoplasia maligna que requiere alta sospecha clínica y manejo especializado. La combinación de un diagnóstico oportuno, estudios complementarios adecuados y tratamiento quirúrgico especializado determina significativamente el pronóstico. En enfermedad avanzada, las nuevas terapias inmunológicas representan una alternativa menos invasiva que mejora la sobrevida, aunque su disponibilidad sigue siendo limitada. El enfoque multidisciplinario es clave para mejorar los resultados a largo plazo. * Autor de correspondencia Mail: bastiangrass@ug.uchile.cl Dirección: Av. Alejandro Fleming 9840, Las Condes, Santiago. Cel.: +56 9 78979848
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