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Diabetes y tuberculosis

El alarmante incremento de los casos de diabetes tipo 2 representa una serie amenazas para el control mundial de la tuberculosis. Se espera que el número de personas diabéticas aumente a lo menos 592 millones el año 2035. Actualmente, más del 80 % de los enfermos viven en países de bajos o ingresos medios, y allí la diabetes generalmente se presenta de forma temprana en la vida. Los individuos diabéticos tienen tres veces más probabilidades de desarrollar tuberculosis, y en la actualidad existen más tuberculosos con diabetes concomitante que con coinfección por VIH.

Se necesita con urgencia el conocimiento básico para ayudar a entender y controlar las epidemias entrelazadas de la tuberculosis y la diabetes. La conciencia del potencial para la salud pública y la importancia clínica de la asociación entre las dos enfermedades es cada vez mayor, en parte gracias a un marco de colaboración para la atención y el control emitido por la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias y de la OMS en 2011. Del mismo modo, la Federación Internacional de Diabetes reconoce el vínculo con la tuberculosis y apoya los esfuerzos para hacer frente al mismo tiempo sobre esta doble carga de morbilidad. Sin embargo, aún quedan muchas preguntas sin respuesta.

En primer lugar, la selección de los individuos con tuberculosis para la diabetes podría mejorar la detección, el tratamiento temprano y la prevención secundaria de la diabetes. Del mismo modo, la detección de diabéticos para la tuberculosis podría aumentar la detección y el control de la tuberculosis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, dichas pruebas no se realizan de manera rutinaria, y aún tienen que definirse los enfoques más óptimos y costo-efectivos. En segundo lugar, la diabetes está asociada con un mayor fracaso del tratamiento de la tuberculosis, recaídas y muerte, pero si el control óptimo de la glucosa reduciría estos efectos aún no está claro. En tercer lugar, se desconoce la forma de lograr un mejor monitoreo de la glucosa debido a que tanto la tuberculosis y los medicamentos antituberculosos dificultan el control de la glucosa en la diabetes (por ejemplo, la rifampicina aumenta el metabolismo de la mayoría de los medicamentos antidiabéticos orales). En cuarto lugar, ningún estudio ha evaluado las necesidades de tratamiento de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes después de terminado el manejo de la tuberculosis. La diabetes identificada mediante el cribado de pacientes tuberculosos puede ser diferente (en términos de severidad, complicaciones y perfil de riesgo cardiovascular) a la encontrada en la población general, y los requisitos para las intervenciones de estilo de vida, antidiabéticas, antihipertensivas, disminución de lípidos y uso de otros drogas, necesitan ser definidos. Por último, desde un punto de vista fisiopatológico, se sabe muy poco sobre las bases celulares y moleculares de la mayor susceptibilidad de los pacientes con diabetes a la tuberculosis. Por ejemplo, ¿la diabetes ejerce algún efecto a través de la función alterada de los macrófagos, adipocitos, células T, u otro tipo de células? ¿Estos efectos están determinados genéticamente, o por la hiperglucemia, o ambos?

En abril de 2013, los expertos se reunieron en Londres para celebrar el inicio de TANDEM, un consorcio internacional financiado por la Unión Europea que se ocupará de estos vacíos en el conocimiento y contribución de pruebas para la política y gestión de los pacientes, y para el entendimiento de los procesos biológicos subyacentes a la asociación entre las dos afecciones.

El principal objetivo de TANDEM es identificar de mejor manera las herramientas que puedan evaluar a los pacientes con tuberculosis para la diabetes, y viceversa, y desarrollar algoritmos de detección basados en la evidencia. En segundo lugar, se centrará en el tratamiento combinado de la tuberculosis y la diabetes, con el objetivo de definir los requisitos, viabilidad y costo-efectividad de las diferentes estrategias. En un ensayo clínico pragmático, se va a investigar el beneficio del asesoramiento intensivo sobre la diabetes y el estilo de vida saludable, aumentando la frecuencia del control de la glucosa, y el uso de protocolos normalizados para la observación de la glucemia durante el tratamiento tuberculoso. TANDEM también definirá la relación entre el control diabético, el resultado del tratamiento antituberculoso y las tasas de recaída a 2 años, así como las necesidades a largo plazo para el manejo diabético. Estos estudios de campo se llevarán a cabo en cuatro países (Perú, Rumania, Sudáfrica e Indonesia) con diferentes sistemas de atención de salud y demografía poblacional; cada uno de estos países se caracteriza por una alta carga de tuberculosis y una prevalencia creciente de diabetes.

TANDEM combinará estudios de campo con ensayos en base a biomarcadores, in vitro y genéticos para tratar de entender los mecanismos causales que subyacen a la mayor susceptibilidad y a los malos resultados de la tuberculosis en pacientes diabéticos (figura). Por ejemplo, para evaluar si la diabetes tipo 2 se asocia a una respuesta inmune diferente, los perfiles de expresión génica de la sangre y metabolómica se compararán entre personas tuberculosas con y sin diabetes, y entre diabéticos con tuberculosis y diferentes niveles de control glucémico. Para complementar los estudios con biomarcadores, también se evaluarán los posibles mecanismos de asociación entre la infección por Mycobacterium tuberculosis y la diabetes tipo 2 a nivel celular. Los investigadores en Europa y Sudáfrica explorarán muchas hipótesis en paralelo para el uso de monocitos, macrófagos, adipocitos aislados y líneas celulares humanas. La hiperglucemia o hiperinsulinemia podría afectar la función de los macrófagos, ya que M tuberculosis tiene la capacidad de controlar la activación de células T, mientras que los adipocitos pueden actuar como un depósito para la infección por M. tuberculosis.

El grupo colaborativo  también incluirá los estudios genéticos de los pacientes incluidos en las investigaciones de campo. Se van a evaluar las variantes identificadas en los ensayos de asociación de genoma completo que aumentan la susceptibilidad a la diabetes tipo 2, y que se vinculan a un mayor riesgo de tuberculosis; así como las variantes genéticas raras que afectan tanto a la susceptibilidad a la tuberculosis y la diabetes. Los genes de interés, identificados ya sea a partir de los estudios de asociación de genoma o de los de expresión génica, serán utilizados como dianas en ensayos in vitro.

En resumen, TANDEM se esfuerza por desarrollar métodos para una mejor detección y manejo de la tuberculosis y la diabetes, y aumentar los conocimientos básicos acerca de la relación entre ambas condiciones.